Präanalytik Labormedizin

Körperlage, Tageszeit, biologische Rhythmen

Schon die Änderung der Körperlage vom Stehen ins Liegen führt zu einer Verdünnung durch Verlagerung von Körperwasser und damit zu einer Verminderung korpuskulärer und makromolekulärer Bestandteile. Der Abnahmezeitpunkt ist insbesondere wichtig bei Parametern, die physiologischen Rhythmen unterliegen (z. B. Cortisol, Wachstumshormon) sowie bei Medikamenten (Peak- bzw. Talspiegel), wo der Abnahmezeitpunkt unbedingt angegeben werden muss. Bei Bestimmung von Medikamentenspiegeln sollten die Messungen im Talspiegel vorgenommen werden, d.h. vor der nächsten Einnahme.

 Geschlecht, genetische Disposition und Herkunft

• Geschlechts- und altersspezifische Normwerte müssen bei der Festlegung der Normbereiche berücksichtigt werden. Natürlicherweise haben Frauen und Männern unterschiedliche Konzent-rationen der Geschlechtshormone (Östradiol, Testosteron etc.), jedoch finden sich geschlechts-spezifische Unterschiede auch bei zahlreichen anderen Analyten. 
  Auf Grund der unterschiedlichen Muskelmasse liegen die Normbereiche der Kreatinkinase (CK) und des Kreatinins bei Männern höher als bei Frauen. Wegen der höheren Erythrozytenzahlen sind auch die Hämoglobin-Konzentrationen bei Männern höher als bei Frauen.
• Patienten mit der Blutgruppe Lewis (a/b) negativ können den Tumormarker CA 19-9 nicht bilden. 
• Personen mit Blutgruppe 0 besitzen eine verminderte Aktivität des von Willebrand-Faktors als solche mit anderen Blutgruppen. Aktivitäten von nur 35% der Norm (70-130%) können bei diesen Personen noch als normal gelten.
• Genetische Hämoglobinsynthesestörungen können bei heterozygoten Patienten (z. B. Thalas-sämien) mit lebenslang verminderten Erythrozytenindizes (MCV, MCH) vergesellschaftet sein. Der für die Langzeiteinstellung eines Diabeteserkrankten verwendete HbA1c-Wert ist fälschlich vermindert und muss durch die Bestimmung von Fruktosamin ersetzt werden.
• Chinesen oder Japaner haben eine verminderte Aktivität der Alkoholdehydrogenase und damit eine geringere Alkoholtoleranz.

 Alter, Gewicht, Statur, Lebensgewohnheiten, Schwangerschaft

Alterseinflüsse sind bei zahlreichen Parametern relevant. Dazu gehören erhöhte Hämoglobin- und Bilirubin- Konzentrationen bei Neugeborenen, die Veränderung der Immunglobuline im Säuglings- und Kleinkindalter, eine vermehrte Aktivität der alkalischen Phosphatase (AP) in der Wachstumsphase sowie die Veränderungen der Geschlechtshormone zwischen Pubertät und Senectus. In der Schwangerschaft nimmt das Plasmavolumen um etwa die Hälfte zu. Die Folge ist ein Abfall der Erythrozytenwerte, des Hämoglobins und der Proteine.

 Ernährung, Nahrungskarenz und Rauchen

Prinzipiell sollte die Entnahme von Nüchternblut morgens angestrebt werden. Normbereiche gelten in der Regel für den Nüchternzustand morgens. Die Blutentnahme erfolgt morgens in der Praxis am sitzenden, nüchternen Patienten (ungesüßter Tee und trockenes Brot ist gestattet), möglichst immer unter gleichen Bedingungen. Fettreiche Mahlzeiten erhöhen die Konzentrationen von Triglyceriden, alkalischer Phosphatase (AP), Lactatdehydrogenase (LDH) und freien Fett-säuren. Bei proteinarmen Diäten sind insbesondere die Albumin- und Harnstoffkonzentrationen vermindert, das Wachstumshormon (STH) kann erhöht sein. 
Chronischer Alkoholmissbrauch kann zu Erhöhungen der Enzyme GGT, GPT/ALT und GOT/AST, sowie einem erhöhten MCV (Erythrozytenvolumen) und CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin) führen. Bei starken Rauchern kann das C-reaktive Protein (CRP) und das Carcinoembryonale Antigen (CEA) auf den doppelten Wert ansteigen.

 Stress, körperliche Aktivität und Immobilisierung

Erhöhte Leukozytenzahlen oder erhöhte Werte bei der Bestimmung der Katecholamine im Plasma können durch Stress bedingt sein. Körperliche Belastung führt, besonders bei untrainierten Personen, zu einer aktivitätsbedingten Schädigung der Muskelzellen, die zum Anstieg von Muskelenzymen wie Kreatinkinase (CK), Transaminasen (GOT/AST) und LDH führen kann.

 Fehlerquellen bei venöser Abnahme

• Langes Stauen führt zu einer Konzentrierung von höhermolekularen Substanzen (Zellen, Proteine, Enzyme, Lipide), die Gerinnung kann aktiviert und eine Hämolyse induziert werden. 
• Die direkte Abnahme aus einem Heparinperfusor ist gerade bei Gerinnungstests zu vermeiden. Ist eine Abnahme aus einem Zugang nicht zu umgehen, so ist darauf zu achten, das zu untersuchende Blut nicht mit dem applizierten Medikament zu vermischen. Manche Substanzen binden reversibel an Plastikmaterialien (z. B. Tacrolimus) mit dem Ergebnis falsch hoher Werte.
• Bei der Abnahme des Alkoholspiegels kann eine Desinfektion mit Alkohol das Ergebnis beeinflussen
• Die Nichteinhaltung von Mischungsverhältnissen (Citratblut) führt insbesondere bei Gerinnungsanalysen und Blutsenkung zu Fehlern. Ungenügend gefüllte Gerinnungsöhrchen (< 85 %) dürfen daher nicht bearbeitet werden.
• Ein ähnlicher Effekt kann sich bei Hämatokritwerten über 60 % ergeben. Der dann deutlich erhöhte Citratanteil erreicht eine kritische Grenze, wodurch alle Gerinnungszeiten fälschlich verlängert werden. 
• Durch sehr dünne Kanülen bei der Venenpunktion oder zu schnelle Aspiration des Blutes kann es zu Hämolyse und damit zur Verfälschung von Parametern mit hohen intraerythrozytären Konzentrationen kommen.
• Kapillarblut, durch Punktion der Fingerbeere oder des Ohrläppchens gewonnen, kann bei Bestimmungen des SäureBasen-Haushaltes sowie von Glukose, Lactat, HbA1c und Hb-Bestimmungen verwendet werden. Eine vollständige, luftblasenfreie Füllung sowie Durchmischung der Kapillare ist zu beachten. Hämodilution durch Gewebswasser und eine erhöhte Hämolysegefahr können die Ergebnisse verfälschen.

 Transport und Lagerung

Fehlende oder unzureichende Kühlung des Analysenmaterials bei bestimmten Parametern oder fälschliche Kühlung für Anforderungen, bei denen Kühlung nicht notwendig ist, sowie das Einfrieren von Vollblutproben können zu falschen Ergebnissen führen.

 Fehler im Labor

Hämolytische, lipämische oder ikterische Proben müssen auf dem Befund gekennzeichnet sein, geronnene Proben oder unvollständig gefüllte Röhrchen dürfen bei Gerinnungsuntersuchungen nicht eingesetzt werden.

Körperlage, Tageszeit, biologische Rhythmen

Geschlecht, genetische Disposition und Herkunft

Alter, Gewicht, Statur, Lebensgewohnheiten, Schwangerschaft

Ernährung, Nahrungskarenz und Rauchen

Stress, körperliche Aktivität und Immobilisierung

Fehlerquellen bei venöser Abnahme

Transport und Lagerung

Fehler im Labor

Spontanurin

Urin sollte immer frisch sein, möglichst das Material nicht über das Wochenende aufbewahren. Für qualitative bzw. semiquantitative Untersuchungen (Urinsediment, Teststreifen) werden ca. 10 ml Mittelstrahlurin benötigt.

 Sammelurin

Genaue Sammelanweisungen befinden sich auf dem speziellen Sammelgefäß. Die Sammelzeit beginnt mit der Blasenleerung, optimale Sammelperiode ist morgens bis morgens (z.B. 8:00 - 8:00 Uhr). Für spezielle Untersuchungen (z. B. Katecholamine) müssen dem Sammelurin Konservierungsmittel (z. B. 10 ml 25%ige HCl) vorgelegt werden.
Zusätze (HCI, Eisessig) zunächst in das leere Gefäß vorlegen. Analysen, die nur mit Säurezusatz durchgeführt werden können, sind Katecholamin-, VMS- und 5-HIES- Bestimmungen (Diätvorschriften beachten). Bei Einsendungen des entsprechenden Aliquot (ca. 10 ml, nicht die komplette Sammelmenge) muss dies aus der gut durchgemischten Gesamtmenge genommen werden, die Sammelmenge muss unbedingt auf dem Auftragsschein angeben werden. 
Bei Clearance-Untersuchungen werden zudem der Serumwert, das Patientengewicht und die Patientengröße benötigt

 Liquor

Die Abnahme erfolgt in sterile Röhrchen. Auf Grund der raschen Lyse zellulärer Elemente ist ein schneller Transport ins Labor notwendig. Für die Diagnostik einer Schrankenfunktionsstörung muss zusätzlich Serum abgenommen werden.

Punktate

Auch hier erfolgt die Abnahme grundsätzlich in sterile Röhrchen, aus dem alle klinisch-chemischen Parameter (Untersuchungen sind meist nicht validiert) grundsätzlich durchgeführt werden können. Für Zellzählungen oder Zelldifferenzierungen ist die zusätzliche Abnahme eines EDTA-Röhrchens zu empfehlen.

Stuhl 

Für die meisten Stuhluntersuchungen wird eine mindestens bohnengroße Menge (Stuhlröhrchen bis zu ca. einem Drittel (1/3) gefüllt) benötigt, die bis zum Transport kühl zu lagern ist.

Venöse Blutentnahme

Vene im Bereich der oberflächlichen Venen der Ellenbeuge, des Unterarms oder des Handrückens suchen ein Öffnen und Schließen der Hand ist nicht sinnvoll, da es hierdurch zu einem Kaliumanstieg kommen kann. Der Stauschlauch sollte etwa 10 cm über der beabsichtigten Punktionsstelle angelegt werden. Der Puls sollte fühlbar sein und es sollte nicht länger als maximal eine Minute gestaut werden. Nach Festlegung der Entnahmestelle Entstauen und Desinfektion (70% Isopropanol, 70-80% Äthanol) der Entnahmestelle. Erst dann erneut Staubinde anlegen. Schutzhülle der Kanüle entfernen und mit nach oben gerichteter Schliffseite der Kanüle in die Vene stechen. Stichwinkel flach wählen, damit die Vene nicht durchstochen wird.

Beim Vacutainersystem läuft das Blut durch den im Röhrchen befindlichen Unterdruck direkt ins Röhrchen, bei allen anderen Systemen wird dieser Unterdruck durch Zurückziehen des Kolbens erzeugt. Mit Kolben nur so viel Unterdruck erzeugen, dass das Blut frei ausläuft. Sobald erkennbar Blut in das Abnahmeröhrchen fließt, kann wieder entstaut werden.
Nach Füllung aller gewünschten Röhrchen wird ein Tupfer auf die Einstichstelle gelegt. Die Kanüle wird schnell herausgezogen und ein Tupfer fest auf die Einstichstelle gepresst. Nach ca. 5 Minuten kann der Tupfer dann mit Leukoplast fixiert werden.

Reihenfolge der Materialgewinnung bei der Blutentnahme
Vor der Blutentnahme werden die benötigten Röhrchen in eine festgelegte Reihenfolge gestellt. Bei der Entnahme von mehreren Blutproben sollte das Gerinnungsröhrchen nicht das erste sein. Durch die Nadel können sonst zu Beginn geringe Mengen Gewebethromboplastin in das Röhrchen gelangen und die Gerinnung bereits dort in vitro aktivieren. Nativröhrchen sollten immer vor Röhrchen mit Zusätzen verwendet werden. Entnahmereihenfolge für Venenblutentnahme:

1) Blutkulturen 
2) Nativblut
3) EDTA/Fluorid/ Citratblut

Bereits geringe Kontaminationen der Proben können bei PCR-Untersuchungen schon zu falsch positiven Untersuchungsergebnissen führen. Daher sollten bei der Blutabnahme grundsätzlich frische Handschuhe getragen werden. Bei Blutabnahmen an mehreren Patienten in Folge werden die Handschuhe jeweils gewechselt.
Detaillierte Hinweise zur Stabilität einzelner Parameter sowie des benötigten Probenmaterials sind in unserem Leistungsverzeichnis beschrieben.
Medikamente sollten in der Regel erst nach der Blutentnahme eingenommen werden, bei Blutalkoholbestimmungen dürfen für die Hautdesinfektion keine alkoholhaltigen Desinfektionsmittel verwendet werden. Für virusserologische Untersuchungen sollten orginalverschlossene Blutentnahmegefäße eingesandt werden (Vermeidung von Kontaminationen). Proben sollten nie dem direkten Sonnenlicht ausgesetzt werden.

Vollblut/Serum

Vollblut (natives Blut), bzw. Serum wird in der gesamten Klinischen Chemie (Glukosebestimmung nur bei sehr kurzen Transportzeiten), in der Infektions- und Blutgruppenserologie, der Endokrinologie, der Autoimmunologie, bei Tumormarkern und Medikamentenspiegeln eingesetzt. Serum entsteht nach Gerinnen und Zentrifugieren des durch Venenpunktion gewonnenen Vollblutes. Dabei muss mindestens eine Zeit von ca. 30 Minuten zwischen Abnahme und Zentrifugieren für Koagulation und Retraktion abgewartet werden. Stabile Parameter sind alle Proteine, Immunglobuline und Antikörper. Entsprechendes gilt für solche Ionen, die innerhalb der Erythrozyten und außerhalb im Serum oder Plasma in etwa der gleichen Konzentration vorhanden sind. Ist dies nicht der Fall, reicht eine Trennung von den zellulären Bestandteilen aus, um verlässliche Werte zu ermitteln. Dies kann entweder durch Überführen des Serums in ein Sekundärröhrchen, dem Einsatz eines Antikoagulanzes (Lithium-Heparinat) oder durch die Verwendung eines Gelröhrchens mit zügiger Zentrifugation gelingen.

EDTA-Blut/-Plasma

Vollblut kann durch Zusatz von EDTA, Citrat oder Heparin ungerinnbar gemacht werden. EDTA-Blut, bzw. Plasma (BB-Röhrchen) wird insbesondere bei folgenden Untersuchungen eingesetzt: Blutbild, HbA1c, Hb-Elektrophorese, Erythrozytenenzyme, Erythrozyten-Porphyrine, HLA-, Lymphozytentypisierung, PCR (humangenetisch oder infektologisch), Vitamin B1 und B2, ACTH, Renin, Cyclosporin, Tacrolimus, Sirolimus, Ammoniak, Blei, Met-Hb, CO-Hb.

CF-Röhrchen (Citrat-Fluorid)

Bei den CF-Röhrchen (Citrat-Fluorid) wird die Glykolyse durch die CF-Kombination sofort unterbunden. Bei den von uns erhältlichen Röhrchen ist ein ausreichendes Mischen erforderlich. Diese Kombination wird von der Deutschen Diabetes Gesellschaft empfohlen.

Lithium-Heparinplasma

Lithium-Heparinplasma kann nach laborinterner Validation bei den meisten klinisch-chemischen Routineuntersuchungen (Ausnahme Elektrophoresen, Vancomycin, Lithium) an Stelle von Serum verwendet werden und kann damit die Stabilität der Probe verbessern sowie die Zeit zwischen Abnahme und Zentrifugieren minimieren.

Spontanurin

Sammelurin

Liquor

Punktate

Stuhl 

Venöse Blutentnahme

Vollblut/Serum

EDTA-Blut/-Plasma

CF-Röhrchen (Citrat-Fluorid)

Lithium-Heparinplasma